محــليــات  
نسخ الرابط
 
  
  
 
  A A A A A
X
dot4line

أكد أنها الأهم لدورها في استقلاب الكالسيوم والفوسفور مع أنها الأصغر بين الغدد

د.مدحت عطيفة: على الرغم من الاهتمام باستئصال الغدة الجاردرقية بالمنظار الجراحي الا أنه متبع في مراكز قليلة

2013/05/05   09:39 م

شكرا لتصويت

التقيم التقيم الحالي 5/0
د.مدحت عطيفة
  د.مدحت عطيفة



من الناحية الباثولوجية يتم تقسيم فرط إفراز الغدة الجار درقية إلى تورم غدي أحادي أو فرط نسيجي متعدد

نسبة نجاح جراحة استئصال الغدة الدرقية عالية إلا ان حوالي %5 من المرضى تفشل فيهم الجراحة

تم توثيق 800 إلى 900 حالة سرطان غدة درقية في الأبحاث المنشورة عالمياً


كتب مصطفى الباشا:

أكد د.مدحت عطيفة رئيس مجلس أقسام الجراحات التخصصي ورئيس قسم جراحة الأورام بمركز الكويت لمكافحة السرطان أنه على الرغم من كونها أصغر الغدد الصماء في الجسم الا ان الغدة الجار درقية تعتبر الأهم بينها لدورها المهم والفعال في استقلاب الكالسيوم والفوسفور، ودائما ما يتجه الاهتمام بأمراض الغدة الجار درقية الى التعامل مع فرط الافراز.وقد حدثت تطورات دقيقة عديدة في العقد الأخير فيما يتعلق بالتدابير العلاجية لأمراض الغدد الجار درقية من ضمنها البيولوجيا الجزيئية للغدد الجار درقية، التدابير الجراحية لعلاج فرط افراز الغدة الجار درقية عديم الأعراض وحلول تحديد مكان الغدة الدرقية قبل التدخل الجراحي.
وأضاف عطيفة في تصريح صحافي على هامش مؤتمر جراحات الرأس والغدة الدرقية ان فحص سيستاميبي (sestamibi scan) وتحليل هرمون الغدة الجار درقية السريع اثناء الجراحة (intraoperative quick parathormone assay) أحدث طفرة في أساليب التدخل الجراحي لعلاج فرط افراز الغدة الجار درقية، وعلى الرغم من ظهور اهتمام متزايد باستئصال الغدة الجار درقية بالمنظار الجراحي الا أنه أسلوب متبع في عدد قليل من المراكز.
وفى عام 1991 تم تحديد دواعي اجراءات التشخيص والعلاج لحالات فرط افراز الغدة الجار درقية عديم الأعراض اثناء مؤتمر اتفاق الآراء المنعقد في المعهد الوطني للصحة (NIH)ومنذ ذلك الحين أكدت عديد من الأبحاث الحديثة فائدة التدخل الجراحي السريع لعلاج فرط افراز الغدة الجار درقية عديم الأعراض، وقد أثار موضوع فرط افراز الغدة الجار درقية عديم الأعراض والتعامل معه الكثير من الجدل والمناقشة، خاصة فيما يتعلق بالمضاعفات المترتبة على زيادة نسبة الكالسيوم في الدم لفترات طويلة كالمضاعفات القلبية، الأيضية، حصوات الكلى وارتفاع ضغط الدم وهشاشة العظام.

فرط الافراز

وزاد عطيفة: فرط افراز الغدة الجار درقية الأولي يحدث بنسبة 1/700 وهو شائع بين النساء أكبر من 45 سنة ويمكنه ان يكون أيضا جزءا من مرض التورم المتعدد الأولي والثانوي للغدة الصماء MEN1 or Men2 syndrome.ويمكن تقسيم مرض فرط افراز الغدة الجار درقية الى أولي، ثانوي وثلثي.
فرط افراز الغدة الجار درقية الأولي (1ry hyperparathyroidism) ينتج من خلل داخلي في نسيج الغدة غالبا ما يكون بسبب تورم غدي أو فرط نسيجي (زيادة في نشاط الخلايا).
أما فرط افراز الغدة الجار درقية الثانوي (2ry) فغالبا ما يرتبط بالفشل الكلوي، وبالنسبة لفرط افراز الغدة الجار درقية الثلثي (tertiary) فهو زيادة في نشاط واحدة من الغدد الجار درقية الأربع مستقل وناتج عن فرط افراز الغدة الجار درقية الثانوي لفترات طويلة.
ولزيادة نسبة الكالسيوم في الدم اسباب عديدة ومتنوعة ولكن أكثرها شيوعا الأورام السرطانية الثانوية الناتجة من سرطانات الرئة، الكلى، البروستاتا، والثدي أو فرط افراز الغدة الجار درقية الأولى.
وكشف عطيفة ان الغدد الجار درقية تتكون جنينيا في الأسبوع السادس من الحمل، ومما يثير الاهتمام ان الغدتين العلويتين يتكونان مع الغدة الدرقية من الجيبة البلعومية الرابعة (4th pharyngeal pouch)، أما الغدتان السفليتان فيتكونان مع الغدة الزعترية (Thymus gland) من الجيبة البلعومية الثالثة (3rd pharyngeal pouch).
وبناء على ذلك فان الغدة الجار درقية السفلى والمختفية (Ectopic) غالبا ما تكون داخل الغدة الزعترية في الصدر، أما الغدة العليا الخفية فيمكن ان تكون خلف الشريان السباتي (carotid artery) بالرقبة، خلف المريء (esophagus)، خلف القطب العلوي للغدة الدرقية أو داخل التجويف الصدري الخلفي (posterior mediastinum).كما يمكن للغدة الجار درقية العليا ان تبقى دون هبوط قرب عظمة اللامي (Hyoid bone) في الرقبة.على الرغم من ان عدد الغدد الجار درقية هو أربع في أغلب الأحوال الا ان هذا الرقم يمكن ان يتراوح من 2 الى 7.
يصل الدم للغدد الدرقية من الشريان الدرقي السفلي (Inferior thyroid artery)الا أنه أحيانا يكون هناك فرع من الشريان الدرقي العلوي يغذي الغدتين العلويتين وفي بعض الأحيان الاخرى تتغذى الغدد الجار درقية مباشرة من الغدة الدرقية.
أثناء تقييم فرط افراز الغدة الجار درقية الأولي فان التورم الغدي الأحادي يكون الشكل الأغلب (في حوالي %85 من المرضى) بينما %13 - %14 من الحالات يكون هناك تورم أو فرط نسيجي في أكثر من غدة.وسرطان الغدة الجار درقية نادر الحدوث جدا ويكتشف فقط في %1 من المرضى الذين يخضعون للاستئصال الجراحي للغدة، كما ان نسبة حدوث تضخم أحادي في غدة جار درقية مختفية في غير مكانها الطبيعي هي 1 - %3 وحوالي نصف هذه النسبة تكون داخل الغدة الزعترية أو بجانبها داخل تجويف الصدر الأمامي.

فحوصات واجراءات

وأشار عطيفة الى ان جون دوبمان قام في عام 1986 بتلخيص فحوصات تحديد مكان الغدة الجار درقية في عبارة (خبرة جراح متخصص) وكان هذا التصريح في زمن افتقر الى فحوصات دقيقة تساعد في اكتشاف مكان الغدة، أما في الوقت الحاضر فان فحص سيستاميبي (Sestamibi scan) يمكنه تحديد المكان بدقة عالية.وبالنظر الى النتائج الممتازة للموجات الصوتية وفحص سستاميبي فان فحوصات اكثر غزوية كالصور الوعائية، قياس الأوردة الاختياري والصور الشريانية بالرنين المغناطيسي نادرا ما تستخدم، ويمكن للأشعة المقطعية والرنين الميغناطيسي ان تستخدم ولكنها تحتمل نسبة كبيرة من الخطأ.
واوضح عطية أنه حديثا يتم استخدام فحص سسيستاميبي لتحديد درجة افراز الغدة الجار درقية أكثر من استخدامه لتحديد مكانها جراحيا، وقد تم الالتفات الى أهمية فحص سيستاميبي لتشخيص تورم الغدة الجار درقية من الناحية الوظيفية لأهميته في جراحات الغدة الجار درقية بالمنظار الجراحي وتحديد مكانها باستخدام مسبار جاما اللاسلكي، دائما ما يتم النظر الى التكلفة المادية في تقييم فحوصات تشخيص وتقييم فرط افراز الغدة الدرقية وعلى الرغم من ذلك، وعلى الرغم من ان تكلفة فحص سيستاميبي التي قد تصل الى 700 دولار فان جراحي الغدد الصماء يفضلونه في التقييم والمتابعة بعد الجراحة.

العلاج الجراحي

وذهب عطيفة الى أنه من الناحية الباثولوجية يتم تقسيم فرط افراز الغدة الجار درقية الى تورم غدي أحادي (Uniglandular Adenoma) أو فرط نسيجي متعدد (Multiglandular).علاج النوع الأول هو الاستكشاف الجراحي واستئصال الغدة المصابة، ولكن غالبا ما يفضل الجراح أخذ عينة من غدة أخرى على نفس ناحية الغدة المستأصلة للتأكد من عدم وجود أي أصابات أخرى ومقارنتها مع الغدة المصابة.معدل الوزن للغدة الجار درقية الطبيعية هو 35 ميليغرام.العلاج الأمثل هو استكشاف للناحيتين مع استئصال لكل الغدد المصابة مع الابقاء على جزء من غدة للقيام بوظيفتها (subtotal parathyroidectomy) وقد تم الالتفات الى الاستئصال الكلي للغدد مع زراعة جزء من غدة ولكن يجب مراعاة استرجا الغدة المزروعة لوظيفتها من عدمه.

الجراحات محدودة الغزوية

منذ ظهور فحص سيستاميبي والتأكد من دقته العالية تم الاهتمام باستئصال فقط الغدة المصابة من جرح صغير تحت مخدر موضعي واستخدام المسبار الاسلكي لتحديد مكانها، ولكن هذه التقنيات يعتمد على مراكز العلاج وامكانيات غرف العمليات بها.
جراحات استئصال الغدة الجار درقية باستخدام المسبار اللاسلكي تم تعميمها بواسطة جيمس نورمان حيث يتم حقن المريض بنوكليد سيستامبيني المشع قبل الجراحة بحوالي ساعتين.وفي الجراحة يتم عمل جرح صغير من خلاله يستخدم مسبار جاما اللاسلكي لتحديد مكان الغدة الجار درقية المصابة.اذا كان فحص سيستامبيني موجب فان استخدام المسبار اللاسيلكي يكون محدود الفائدة في تحديد مكان الغدة المصابة ولكنه مهم في فحص باقي الغدد لاستبعا أي أصابة بها.أما فحص هرمون الغدة الدرقية السريع أثناء الجراحة (Intra-operative quick PTH or chemi-immuno-luminenscent PTH) فهو من الفحوصات الدقيقة الحديثة.يتم اجراء الفحص بعد استئصال الغدة المصابة بفترات 10 دقائق و30 دقيقة فاذا كان هناك انخفاض في مستوى الهرمون (PTH) بمعدل %50 عن ما كان قبل الجراحة فان الجراحة تكون ناجحة.ومع ذلك فان هذا الفحص غير متوفر في جميع المراكز في السنوات الأخيرة أصبحت جراحة استئصال الغدة الجار درقية باستخدام المنظار الجراحي مشهورة في فرنسا واليابان.ولكن بما ان الجراحة التقليدية تطورت لتكون ناجحة من خلال جرح صغير فان الفائدة من المنظار الجراحي تكون ضئيلة جدا وتقتصر على الرؤية الأوضح وسهولة التعرف على العصب الحنجري، ويرجع الاهتمام بذلك نظرا للخوف من اصابته اثناء الجراحة أو احتمالية حدوث نزيف جراحي ولكن الخبرة هامة جدا في هذا النوع من الجراحات.ومن ناحية أخرى فان جراحات استئصال الغدة الجار درقية بالمنظار الجراحي تكون مفضلة في حالات وجود الغدة المصابة داخل المنصف (mediastinum) وخاصة لدى المرضى ذوي معدلات الخطورة العالية أو في حالات اجراء جراحات صدرية سابقة.

الجراحات المرتجعة

وكشف عطيفة أنه على الرغم من نسبة نجاح جراحة استئصال الغدة الدرقية العالية الا ان حوالي %5 من المرضى تفشل فيهم الجراحة بسبب اما اصابات متعددة أو غدة درقية خفية في الرقبة أو داخل المنصف، اذا كان المريض يعاني من ارتجاع في اعراض فرط افراز الغدة الدرقية أو بقائها بع استكشاف جراحي فانه من الهان جدا اجرا فحوصات الدم والبول لاستبعاد أي اسباب أخرى غير فرط الافراز الأولى.واذا ما تم التأكد من التشخيص فان فحوصات تحديد مكان الغدة المصابة تكون في غاية الأهمية.في أغلب الحالات فان الغدة المصابة الخفية تكون في الرقبة خلف الشريان السباتي (carotid artery)، خلف المريء (esophagus) أو غدة جار درقية عليا دون هبوط قرب عظمة اللامي (Hyoid bone).في بعض الحالات الخاصة تكون الغدة داخل الغدة الدرقية وتحتاج لاستئصال نصفي لفص الغدة الدرقية.

سرطان الغدة الجاردرقية

ختم عطيفة أنه تم توثيق حوالي 800-900 حالة سرطان غدة درقية في الأبحاث المنشورة عالميا.ويعد أكبر تجميع لحالات هو 286 حالة تم نشرها بواسطة هندهال في قاعدة بيانات السرطان الوطنية (NCDB) على مدار عشرة أعوام في الولايات المتحدة، وما يزال هناك ديلمة في تشخيص سرطان الغدة الدرقية وأعراضه تتضمن ارتفاعاً في نسبة الكالسيوم بالدم، اصابات عظمية ووجود ورم محسوس بالرقبة.والتأكد من التشخيص يتطلب وجود اورام ثانوية بالغدد اللمفاوية بالرقبة، ثانويات بعيدة بالجسم أو اورام مرتجعة بعد الاستئصال الجراحي. ومن الناحية الخلوية (histology) فيكون هناك تكونات وردية (rosette formation) طفرات نووية شديدة (severe mitosis) أو اجتياح خلايا في الكبسولة أو في الأوعية الدموية.
أبحاث البيولوجيا الجزيئية وتحليل P53 قد تفيد في تأكيد التشخيص.العلاج الجراحي الأمثل يتضمن استئصال جذري للغدة المصابة بالاضافة الى الغدة الدرقية مع تفريغ للغدد اللمفاوية بالرقبة في حالة اصابتها، ما يزال استئصال الغدد اللمفاوية الاختياري واستخدام العلاج الاشعاعي التكميلي بعد الاستئصال الجراحي تحت البحث والمناقشة.تتم متابعة المرضى بعد الجراحة بصورة دورية دقيقة باستخدام تحليل نسبة الكالسيوم وهرمون الغدة الجار درقية بالدم كما يمكن الاعتماد على الموجات الصوتية لتحديد ارتجاع الورم وفي حالة تشخيص وجود غدد ليمفاوية مصابة فان التفريغ الجراحي للرقبة من الغدد اللمفاوية المجاورة للورم يكون ضروريا.


أخبار ذات صلة dot4line
التعليقات الأخيرة
dot4line
 

78.1337
 
 
 
إعلن معنا
موقع الوطن الإلكترونية – حقوق الطبع والنشر محفوظة
 
Top